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La prepaga a veces no paga
[6/07/2005] La Cámara Civil condenó a SPM S.A. División TIM a brindarle a una afiliada la totalidad de las prestaciones necesarias para tratar, sin cargo adicional alguno, la discapacidad que padece. La prepaga sólo le pagaba el 50% de los medicamentos pese a que sufrió una derrame cerebral
con aneurisma.
Lo resolvió la Sala H de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil de la Capital Federal, integrada por los jueces Kiper, Giardulli y Gatzke Reinoso de Gauna, en autos “Cartier María Amelia c/Sistema de Protección Médica S.A. División TIM s/daños y perjuicios” a raíz de los
recursos interpuestos por la parte actora y la demandada.
En su presentación ante la Cámara, la parte actora se agravia por el rechazo de lo pretendido en concepto de daño moral y por la desestimación de lo pedido por daño psicológico respecto de los co-actores María Amelia Cartier y Carlos Raimundo Cartier.
Por su parte, la accionada aduce que la sentenciante incurrió en error de derecho, mal interpretando la normativa vigente al haber condenado a una empresa de medicina prepaga al cumplimiento de una prestación
asistencial que excede el marco del convenio contractual celebrado y supera la cobertura a la que se encuentra legalmente obligada.
La sentencia de primera instancia admitió parcialmente la demanda y dispuso que la accionada deberá proveer sin cargo adicional la totalidad de las prestaciones médicas necesarias para tratar la discapacidad de María Elena Martínez de Cartier, y la condenó a pagar a los co-actores
María Amelia Cartier, María Isabel Teresa Cartier y Carlos Raimundo Cartier, la suma de $57.529 más $8.320 a María Isabel Cartier.
Los actores promovieron demanda, por sí, y en representación de su madre, para que se condene a Sistema de Protección Médica S.A. -División T.I.M.-a brindar a la citada la totalidad de las prestaciones necesarias
para tratar, sin cargo adicional alguno, la discapacidad que padece. Asimismo reclamaron el reintegro de los gastos efectuados y de los que se realicen hasta el momento del efectivo pago; el resarcimiento de los daños materiales y del daño extra-patrimonial.
La actora sufrió un derrame cerebral con aneurisma el 23 de junio de 1999, lo que motivó su internación en la Clínica del Sol, en el Sanatorio de la Trinidad, en el Instituto Villa Juncal y finalmente en la Horqueta. Con motivo del accidente cerebro vascular la Sra. Martínez de Cartier, adherida al plan S1 de la división TIM, quedó en estado
comatoso, agnóstica y afásica, gravemente incapacitada para valerse por sus medios, por lo que requiere una constante atención médica.Pero -según los co-actores - a partir de marzo del año 2000, cesó de parte de la accionada la cobertura en centros de tercer nivel, no abonándose la internación ni parte de la medicación ni los honorarios
médicos. A partir de julio de 2000, la demandada le dio a la co-actora cobertura domiciliaria parcial, en tanto que desde el mes de septiembre pasó a cubrir sólo el 50% de los medicamentos.
El tribunal tuvo en cuenta que el art. 1º de la Ley 24.754 preceptúa: "A partir del plazo de 90 días de promulgada la presente ley, las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas
"prestaciones obligatorias" dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y sus respectivas reglamentaciones".
“Desde la vigencia de la norma citada, las empresas de medicina prepaga deben cumplimentar el Programa Medico Obligatorio (PMO) establecido originariamente por la Resolución 247/96 y modificado por las Resoluciones 1/98 APE, 939/00 del Ministerio de Salud”, destacó el juez
Kiper en su voto.
El art. 28 de la Ley 23.661, prevé quelos agentes del seguro de salud deberán incluir obligatoriamente entre sus prestaciones todas aquellas que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas. Asimismo deberán asegurar la cobertura de medicamentos que las aludidas prestaciones requieran.
Por todo ello, el juez Kiper propuso confirmar lo decidido en primera instancia. Pero modificó lo establecido por daño material, a lo cual le agregó la suma adicional de $13.615; y le otorgó $5000 a cada uno de los reclamantes en concepto de daño psicológico. También en Noticias de interés general
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